1、呼吸系統(tǒng)疾病, 肺炎的診斷及治療,一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu),解剖生理 上呼吸道： 鼻腔、咽、喉 下呼吸道： 氣管、支氣管 肺是氣體交換的場所,二、影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素,大氣污染和吸煙：易導(dǎo)致肺癌，COPD。 吸入性變應(yīng)原增加：易導(dǎo)致支氣管哮喘。 肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加：耐藥肺結(jié)核增多，革蘭氏陽性菌與陰性菌的耐藥菌均增多，嚴(yán)重病毒感染也無特效藥，真菌感染耐藥性增強(qiáng)且治療時(shí)間長，副作用大，部分藥價(jià)格昂貴等。,三、呼吸系統(tǒng)常見疾病,肺炎 慢性支氣管炎 COPD 支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺癌 治療原則：抗感染，化痰，鎮(zhèn)咳，平喘。,四、肺炎,定義：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸?/p>

2、、理化因素、免疫損傷及藥物所致。 流行病學(xué)： 在我國肺炎居人口死因第五位 發(fā)病率居高不下,住院患者病死率12% 老年患者及入住ICU者病死率高40%,病 因,病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌，寄生蟲等 其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致,分類（一）解剖分類,大葉性肺炎（肺泡性肺炎） 小葉性肺炎（支氣管肺炎） 間質(zhì)性肺炎,分類（二） 病因分類,1 細(xì)菌性肺炎 2 病毒性肺炎 3 支原體肺炎 4 衣原體肺炎 5 真菌性肺炎 6 原蟲性肺炎 7 其他肺炎,分類（三）患病環(huán)境分類,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染

3、性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括在老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。,確定肺炎診斷診斷依據(jù),1 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛 2 發(fā)熱 3 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音 4 WBC10109/L或4109/L，有或無核左移 5 X線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液 具備1-4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外其它疾病即可建立臨床診斷。,評(píng)估嚴(yán)重

4、程度決定治療環(huán)境,局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 危險(xiǎn)因素：病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常（血常規(guī)、血?dú)夥治?、血肌酐、尿素氮、PaO2/FiO2300、胸片異常等）,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)障礙 呼吸頻率30次/分 PaO260mmHg 、 PaO2/FiO2300,需進(jìn)行機(jī)械通氣治療 血壓90/60mmHg 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50% 少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性腎衰竭需要透析治療,確定病原體指導(dǎo)用藥,痰標(biāo)本 經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引 防污染樣本毛刷 支氣管肺泡灌洗 經(jīng)皮細(xì)針抽吸 血或胸腔積液培養(yǎng),治療,治療環(huán)境：根據(jù)年齡、有無基

5、礎(chǔ)疾病、患病環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是ICU 抗生素選用：經(jīng)驗(yàn)性治療及根據(jù)藥敏治療 原則：抗感染治療、對(duì)癥治療、支持治療,經(jīng)驗(yàn)性治療,社區(qū)獲得性肺炎：,青壯年和無基礎(chǔ)疾病者選用大環(huán)內(nèi)酯類、 青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類,老年人或有基礎(chǔ)疾病者： 第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類,經(jīng)驗(yàn)性治療,醫(yī)院獲得性肺炎： 重癥肺炎：,常用第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類,首選廣譜的強(qiáng)力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥,即“重錘猛擊”,療效評(píng)估-抗生素應(yīng)用后48-72h,評(píng)估指標(biāo)：體溫、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測 失敗原因

6、：1 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌 耐藥； 2 特殊病原體感染； 3 出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素； 4 非感染性疾病誤診為肺炎； 5 藥物熱 。,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,細(xì)菌學(xué),發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌的入侵 機(jī)體免疫力的低下 病理 典型病理分期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期 另外一個(gè)特點(diǎn)：大多數(shù)肺炎球菌肺炎消散后組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維瘢痕,臨床表現(xiàn)-癥狀,前驅(qū)期癥狀 寒戰(zhàn)、高熱 胸痛 咳嗽、咳痰 呼吸困難 消化道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)體征,全身體征 肺部體征：,1.視診 呼吸動(dòng)度減弱 2.觸診 語音震顫增強(qiáng) 3.叩診 呈濁音或?qū)嵰?4.聽診 可聞及捻發(fā)

7、音或支氣管 呼吸音,血常規(guī) 細(xì)菌學(xué)（痰涂片、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)） X線檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,并發(fā)癥,感染性休克 胸膜炎或膿胸 中毒性心肌炎 心包炎 敗血癥或毒血癥,診斷,典型癥狀與體征提示本病 胸部X線檢查必不可少 病原體檢查是確診的主要依據(jù) 治療 抗菌藥物治療 支持療法 并發(fā)癥處理,治 療,一般性治療 臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水，注意T、P、Bp、R變化 對(duì)癥 胸痛：止痛。顱痛定，可待因15mg，阿司匹林類慎用或不用，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑 止咳化痰。 補(bǔ)液 退燒 禁食、禁飲，胃腸減壓：麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張,一、常用抗菌藥物 1）-內(nèi)酰胺類：包括青霉素類、頭孢菌素類和不典型類三 種，是臨床上應(yīng)用最廣泛

8、的抗菌藥物。 2）氨基糖苷類：常用的包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、阿米卡星等。 3）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素，羅紅霉素，阿奇霉素等。 4）喹諾酮類藥物：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星等。 5）其它：四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類、萬古霉素、利福平、磷霉素、磺胺藥、甲硝唑等。,藥物治療,二、平喘藥物（支氣管擴(kuò)張藥） 常用平喘藥物有2腎上腺素受體興奮藥，苯堿類藥物、抗膽堿類平喘藥、抗過敏性平喘藥、糖皮質(zhì)激素類。 三、鎮(zhèn)咳藥物 1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、右美沙芬等 2）外周性鎮(zhèn)咳藥：那可丁、枸櫞酸噴托維林等 四、祛痰藥物 常用鹽酸氨溴索，桉檸蒎腸溶軟膠囊，溴己新等,并發(fā)癥的治療, 胸腔積液：少量、中量以上

9、抽液、送 檢；治療原發(fā)病 膿胸：切開引流 感染性休克,葡萄球菌肺炎,（ staphylococcal pneumonia ）,臨床特點(diǎn),多發(fā)于有基礎(chǔ)疾病或侵襲操作患者。 毒血癥狀明顯 治療 強(qiáng)調(diào)早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素 1耐酶半合成青霉素或頭孢菌素，聯(lián)合氨 基糖苷類； 2青霉素、頭孢菌素加內(nèi)酰胺酶抑制劑 3對(duì)于MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），用萬古霉素、替考拉寧,肺炎支原體肺炎,(mycoplasmal pneumonia),臨床特點(diǎn),起病較緩，癥狀缺乏特異性，類似上感癥狀。 刺激性咳嗽為本病突出癥狀；體溫正常后仍可咳嗽。 未經(jīng)治療者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間較長。 肺部體征不明顯； 可有肺外器官受累表現(xiàn)；,診斷,主要有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，如冷凝集試驗(yàn)、支原體抗體測定、支原體抗原PCR檢測 還需綜合臨床癥狀、X線表現(xiàn)。 培養(yǎng)分離出肺炎支原體有決定意義,治療,首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類，療程一般23周。 喹諾酮類也有效。 青霉素類、內(nèi)酰胺類無效。,總結(jié) 細(xì)菌性肺炎常用藥：（1）雙氯芬酸鈉或吲哚美辛（解熱鎮(zhèn)痛），偶見惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)以及頭痛、頭暈等；（2）多索茶堿（平喘），可引