中國2型糖尿病防治指南·2013

(征求看法稿)黑龍江農(nóng)墾總局總醫(yī)院李國菊中國2型糖尿病流行病學調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的綜合管理糖尿病的限制目標和治療路徑糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病的特殊狀況目

錄2中國2型糖尿病流行病學調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的綜合管理糖尿病的限制目標和治療路徑糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病的特殊狀況目

錄3調(diào)查年份（診斷標準）調(diào)查人數(shù)年齡（歲）患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980年(蘭州標準)30萬全人群0.67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986年(WHO1985)10萬25～641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994年(WHO1985)21萬25～642.282.12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002年(WHO1999)10萬≥18城市4.5農(nóng)村1.8IFG2.7IFG1.6FPG篩選高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6萬≥209.715.5OGTT一步法中國30年流調(diào)顯示

糖尿病患病率急速增長中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.4特點2型糖尿病為主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他類型糖尿病0.7%經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關發(fā)達地區(qū)患病率明顯高于不發(fā)達地區(qū)，城市高于農(nóng)村未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家我國新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，美國約48%男性、低教化水平是糖尿病的易患因素男性患病風險比女性增加26%，文化程度高校以下人群糖尿病發(fā)病風險增加57%表型特點我國糖尿病患者BMI≈25kg/m2，餐后高血糖比例高國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加糖尿病合并心血管疾病常見我國糖尿病流行的特點和緣由緣由城市化老齡化生活方式變更肥胖和超重比例增加篩查方法中國人的易感性糖尿病患者生存期增加5中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.中國2型糖尿病流行病學調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的綜合管理糖尿病的限制目標和治療路徑糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病的特殊狀況目

錄6診斷標準的設定糖尿病的臨床診斷應依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細血管血的血糖檢測結果接受WHO（1999年）糖尿病診斷標準目前不舉薦在我國接受HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達到糖調(diào)整受損的人群，應行OGTT檢查志向選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國糖尿病診斷標準的設定7中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1糖代謝狀態(tài)分類

WHO1999中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.8診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖負荷后2h血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查糖尿病的診斷標準9注：空腹狀態(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中隨意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異樣（IGT）中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.1型糖尿病A．免疫介導性B．特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病A．胰島β細胞功能遺傳性缺陷B．胰島素作用遺傳性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．內(nèi)分泌疾病E．藥物或化學品所致的糖尿病F．感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他G．不常見的免疫介導性糖尿病H．其他與糖尿病相關的遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病病因?qū)W分類

WHO199910中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.中國2型糖尿病流行病學調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的綜合管理糖尿病的限制目標和治療路徑糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病的特殊狀況目

錄112型糖尿病防治中三級預防概念一級預防目標預防2型糖尿病的發(fā)生二級預防目標在已診斷的2型糖尿病患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預防目標延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率，并改善患者的生存質(zhì)量12中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡糖尿病前期（糖耐量受損或合并空腹血糖受損）的危險因素家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境一級預防策略

2型糖尿病的高危因素中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.13一級預防策略（成人中糖尿病高危人群的定義）(1)年齡≥40歲(2)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍＞85cm）(4)靜坐生活方式(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史(6)有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿?。℅DM）史的婦女(7)高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療(8)血脂異常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受調(diào)脂治療(9)動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者(10)有一過性類固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者(12)長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.14一級預防策略一級預防策略預防2型糖尿病應采取分級干預和高危人群優(yōu)先干預的策略一級預防篩查方法：推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負荷后2h血糖）一級預防：強化生活方式干預預防2型糖尿病我國指南不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.15二級預防策略血糖限制：對新診斷和早期2型糖尿病患者接受嚴格限制血糖的策略來削減糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風險血壓限制、血脂限制和阿司匹林的運用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病緊急因素的2型糖尿病患者中實行降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.16三級預防策略血糖限制：：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖限制的利弊，在血糖限制目標選擇上接受個體化策略血壓限制、血脂限制和阿司匹林的運用：對年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應在個體化血糖限制基礎上實行降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應用阿司匹林的措施來削減心血管疾病反復發(fā)生和死亡，削減糖尿病微血管病變的發(fā)生風險中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.17中國2型糖尿病流行病學調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的綜合管理糖尿病的限制目標和治療路徑糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病的特殊狀況目

錄18糖尿病管理五方面內(nèi)容低血糖醫(yī)學營養(yǎng)治療運動治療藥物治療糖尿病的教育和管理19糖尿病患者發(fā)生微血管病變和大血管病變的風險顯著增加，削減糖尿病患者發(fā)生大血管、微血管病變的風險依靠于：高血糖的限制其他心血管疾病緊急因素的限制不良生活方式的改善限制糖尿病的治療方法不僅須要藥物治療還須要對血糖和其他心血管緊急因素進行監(jiān)測，以了解限制是否達標，并依據(jù)治療目標調(diào)整治療糖尿病是一種終身性疾病，糖尿病患者的行為和自我管理實力也是糖尿病限制是否成功的關鍵。糖尿病的教化和管理20中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.基本原則：限于目前醫(yī)學水平，糖尿病照舊是終身性疾病，因此應給與糖尿病患者終身的親密醫(yī)療關注近期目標：限制高血糖和相關代謝紊亂來消退糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠期目標：通過良好的代謝限制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命目標和形式形式：大課堂式、小組式、個體化的飲食、運動、血糖監(jiān)測和培育自我管理實力的指導目標：使患者充分相識糖尿病并駕馭糖尿病的自我管理實力糖尿病的教化和管理

基本原則、目標形式21中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.1.糖尿病的自然進程2.糖尿病的臨床表現(xiàn)3.糖尿病的危害，以及如何防治急慢性并發(fā)癥4.個體化的治療目標5.個體的生活方式干預措施和飲食計劃6.規(guī)律運動和運動處方7.飲食、運動、口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術8.自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖測定結果的意義和應采取的相應干預措施9.自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作技巧10.口腔護理、足部護理、皮膚護理的具體技巧11.當發(fā)生特殊情況時如疾病、低血糖、應激和手術時的應對措施12.糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護13.糖尿病患者的社會心理適應糖尿病的教化和管理

內(nèi)容22中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.初診方案：確定個體化的治療目標初診：具體詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史已診斷：復習以往的治療方案和血糖限制狀況，并進行相應體格檢查和化驗檢查制定最初須要達到的目標及應當實行的措施隨診方案查看患者血糖記錄手冊，分析化驗結果如空腹和餐后血糖、HbA1c探討飲食及運動方案的實施狀況，詢問藥物的運用劑量、方法及副作用確定下一步要達到的目標和下一步治療方案HbA1c檢測對于血糖限制平穩(wěn)并達標的患者建議每年測定2次對于治療方案變更或血糖限制沒能達標的患者，建議每季度測定1次對于高血壓的患者每次隨訪都要測定血壓，依據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時要留意降壓藥的副作用糖尿病的教化和管理

糖尿病初診和隨訪方案23中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.糖尿病的教化和管理

血糖監(jiān)測HbA1c監(jiān)測自我血糖監(jiān)測(SMBG)HbA1c是評價長期血糖控制的金指標，也是指導臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一在治療之初建議每3個月檢測1次，達到治療目標可每6個月檢查1次對于患者貧血和糖化血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c檢測結果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動是調(diào)整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段自我血糖監(jiān)測只有真正成為糖尿病管理方案中的一部分時才會發(fā)揮作用采用便攜式血糖儀進行毛細血管血糖檢測是最常用的方法中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.24時間點適用于餐前血糖監(jiān)測注射基礎、餐時或預混胰島素的患者餐后血糖監(jiān)測注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者，在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達標者可通過檢測餐后血糖來指導針對餐后血糖的治療睡前血糖監(jiān)測注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測用于了解有無夜間低血糖時應及時監(jiān)測血糖隨時血糖監(jiān)測出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應及時監(jiān)測血糖；劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖糖尿病的教化和管理

自我血糖監(jiān)測時間點25中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.自我血糖監(jiān)測方案取決于病情、治療的目標和治療方案血糖限制特殊差或病情危重住院治療者：每天監(jiān)測4～7次血糖或依據(jù)治療須要監(jiān)測，直到血糖得到限制生活方式干預：通過血糖監(jiān)測了解飲食限制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動口服降糖藥者：可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰島素治療者：依據(jù)胰島素治療方案監(jiān)測血糖基礎胰島素：監(jiān)測空腹血糖，依據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量預混胰島素：監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，依據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，依據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量餐時胰島素：監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并依據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量糖尿病的教化和管理

自我血糖監(jiān)測方案26中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.原則糖尿病及糖尿病前期患者都須要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學養(yǎng)分治療，由熟悉糖尿病治療的養(yǎng)分（醫(yī)）師指導完成更佳在評估患者養(yǎng)分狀況的狀況下，設定合理的治療目標，限制總能量的攝入，合理、均衡支配各種養(yǎng)分物質(zhì)。依據(jù)體重狀況適當削減總能量的攝入，尤其是超重和肥胖者盡可能滿足個體飲食喜好目標達到并維持志向的血糖水平削減心血管疾病的緊急因素，包括限制血脂異樣和高血壓供應均衡養(yǎng)分的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者削減體重的目標是在3～6個月減輕5%～10%的體重。消瘦患者應通過均衡的養(yǎng)分支配復原并長期維持志向體重醫(yī)學養(yǎng)分治療

原則和目標27中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿醫(yī)學養(yǎng)分治療

三大養(yǎng)分素需合理配比脂肪：不超過30%碳水化合物：50%-60%蛋白質(zhì)：10%-15%中國2型糖尿病防治指南（2013年版征求意見稿）28中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.食物交換份法：將食物分成四大類(八小類)，每份食物的能量為90千卡交換原則：各類食物靈敏互換，同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換醫(yī)學養(yǎng)分治療

飲食限制方法——食物交換份法29第一步：確定每日飲食的總能量根據(jù)身高、體型和勞動強度計算每日所需總能量第二步：計算每日所需的食物交換份每日所需總能量除以90，得出每日所需的食物交換份第三步：合理分配一日三餐根據(jù)三大營養(yǎng)素所占的比例，按早餐1/5、午餐2/5，晚餐2/5或早、午、晚各占1/3的原則分配三餐中各類食物的份數(shù)，根據(jù)交換份表查出各類食物的重量醫(yī)學養(yǎng)分治療

食物交換份法操作步驟顧小妹.中外醫(yī)學探討.2010.8(30):96-97.30運動治療應在醫(yī)師指導下進行空腹血糖>16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴峻慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。探討發(fā)覺即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的。假如患者覺得達到所舉薦的運動時間有困難，應激勵他們盡一切可能進行適當?shù)捏w育運動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次抗阻運動，訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受實力相適應，并定期評估，適時調(diào)整運動支配記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療

原則31中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.運動強度不行過大，運動量過大或短時間內(nèi)猛烈運動，會刺激機體的應激反應，導致兒茶酚胺等對抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖上升，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對限制糖尿病病情特殊不利若運動中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動較大，乏累感明顯且難以復原等不適應的狀況，則應立刻減小運動強度或停止運動活動量大或猛烈運動時應建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運動治療

留意事項中華醫(yī)學會糖尿病學分會.糖尿病運動治療指南,2012.P29.32低血糖

診斷標準33自主神經(jīng)功能障礙低血糖非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L胰島素磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物（如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑）單獨運用時一般不會導致低血糖應用DPP-4抑制劑和GLP-1受體激烈劑的低血糖風險較小中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮：如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等中樞神經(jīng)癥狀：如神志變更、認知障礙、抽搐和昏迷老年患者：行為異樣或其他非典型癥狀夜間低血糖：難以發(fā)覺而得不到剛好處理屢發(fā)低血糖：無先兆癥狀的低血糖昏迷分類嚴峻低血糖：須要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖訂正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消逝癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應當剛好處理低血糖

臨床表現(xiàn)34中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.誘因預防對策胰島素或胰島素促分泌劑應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備運動量增加運動前應增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒嚴重低血糖或反復發(fā)生低血糖應調(diào)整糖尿病的治療方案或適當調(diào)高血糖控制目標低血糖

誘因和預防對策35中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2010.低血糖

診治流程中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿36懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖仍＜3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注意識恢復后至少監(jiān)測血糖24-48h意識障礙者意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）給予50%葡萄糖液20-40ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min監(jiān)測血糖1次中國2型糖尿病流行病學調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的綜合管理糖尿病的限制目標和治療路徑糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病的特殊狀況目

錄37中國2型糖尿病綜合限制目標38檢測指標目標值血糖*

（mmol/L）空腹4.4–7.0

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30mg/d）主動有氧活動（分鐘/周）≥150注*：毛細血管血糖中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿2型糖尿病高血糖治療路徑39中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/

DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎胰島素/每日1-2次預混胰島素生活方式干預生活方式干預主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預混胰島素每日2-3次或或中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿40中國2型糖尿病流行病學調(diào)查糖尿病的診斷與分型糖尿病的預防糖尿病的綜合管理糖尿病的限制目標和治療路徑糖尿病相關并發(fā)癥糖尿病的特殊狀況目

錄41糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)42定義DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)誘因急性感染、飲食不當、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、胰島素不適當減量、突然中斷治療、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、精神刺激臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償階段：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）進一步發(fā)展：嚴重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷實驗室檢查尿糖、尿酮體：陽性或強陽性血酮體>3.0mmol/L血糖16.7～33.3mmol/L，超過33.3mmol/L多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或腎功能障礙血鉀治療前高低不定；血尿素氮和肌酐輕：中度升高，一般為腎前性診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性診斷為DKA：尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結合力降低中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療DKA須要主動治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)第1個小時內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水訂正，胰島素劑量可加倍每1～2h測定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.05～0.10U/(kg·h)補液：先快后慢訂正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀<5.2mmol/L可靜脈補鉀血pH<6.9時，補堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預防：保持良好的血糖限制，預防和剛好治療感染及其他誘因，加強糖尿病教化，增加糖尿病患者和家屬對DKA的相識，是預防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療DKA的治療和預防43中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿高滲性高血糖狀態(tài)

(hyperglycemichyperos-molarstatus,HHS)44定義多見于老年2型糖尿病患者，以嚴重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識障礙為特征，死亡率為DKA的10倍以上臨床表現(xiàn)主要有嚴重失水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀體征起病常常比較隱匿實驗室檢查尿比重較高，尿糖呈強陽性，尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿血糖＞33.3mmol/L血鈉>155mmol/L血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據(jù)，可高于350mOsm/L血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。血酮正常或略高診斷血糖≥33.3mmol/L有效血漿滲透壓≥320mOsm/L血清碳酸氫根≥18mmol/L，或動脈血pH≥7.30尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求看法稿治療主動補液，訂正脫水小劑量胰島素靜脈輸注限制血糖訂正水、電解質(zhì)和酸堿失衡去除誘因和治療并發(fā)癥預后：HHS的預后不良，死亡率為DKA的10倍以上，搶救失敗的主要緣由是高齡嚴峻感染重度心力衰竭腎衰竭急性心肌梗死