崩漏廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室許麗綿目的要求了解崩漏的歷史沿革熟悉崩漏的病因病機及其轉(zhuǎn)歸掌握崩漏的定義、診斷與鑒別診斷掌握崩漏的應(yīng)急處理和辨證論治，以及治崩三法的靈活運用定義崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止，或淋漓不盡，前者為“崩中”，后者為“漏下”。出血量多，來勢洶涌——崩出血量少，淋漓日久——漏機理一致,互相轉(zhuǎn)化.崩漏的特點周期紊亂經(jīng)量多而不能自止,或淋漓半月以上多發(fā)生于青春期和更年期婦科急癥中最常見之血癥.

正常月經(jīng)

月經(jīng)先期月經(jīng)先后不定期月經(jīng)經(jīng)后期月經(jīng)過多月經(jīng)過少經(jīng)期延長

崩漏閉經(jīng)對所屬范圍的兩種觀點1各種原因的不規(guī)則陰道出血<諸源>“非時血行,淋漓不已,謂之漏下”“忽然暴下,如山崩然,謂之崩中”2僅限于月經(jīng)病<景岳>“崩漏不止,經(jīng)亂之甚者也”本病相當(dāng)于功能失調(diào)性子宮出血

功血無排卵：絕經(jīng)期50%青春期20－30%有排卵：育齡期20－30%（黃體功能不全、黃體萎縮不全）無排卵功血

黃體功能不全

黃體體萎萎縮縮不不全全沿革革<素問問.陰陰陽陽別別論論>:““陰陰虛虛陽陽搏搏謂謂之之崩崩””<金匱匱要要略略>““婦婦人人有有漏漏下下者者,有有半半產(chǎn)產(chǎn)后后續(xù)續(xù)下下血血都都不不絕絕者者,有有妊妊娠娠下下血血者者…………””<諸源源>列列““漏漏下下候候””““崩崩中中候候””和和““崩崩中中漏漏下下候候””<丹溪溪心心法法附附余余>倡倡““塞塞流流.澄澄源源.復(fù)復(fù)舊舊””三三法法<傅青青主主女女科科>“止止崩崩之之藥藥不不可可獨獨用用,必必須須于于補補陰陰之之中中行行止止崩崩之之法法””沖任任不不固固,不不能能約約制制經(jīng)經(jīng)血血病因因病病機機腎虛虛脾虛虛血熱熱血瘀瘀少稟稟不不足足房事事不不節(jié)節(jié)孕產(chǎn)產(chǎn)頻頻多多中年年體體衰衰大病病久久病病憂思思過過度度飲食食生生冷冷勞倦倦所所傷傷腎虛虛----脾虛虛----氣氣虛虛下下陷陷－－血血失失統(tǒng)統(tǒng)攝攝腎氣氣虧虧虛虛封藏藏失失職職命門門火火衰衰陰虛虛內(nèi)內(nèi)熱熱-----迫血血妄妄行行沖任任不不固固,經(jīng)經(jīng)血血失失約約脾腎腎兩兩虛虛心腎腎不不交交\水水不不涵涵木木素體體虧虧虛虛感受受熱熱邪邪過用用辛辛燥燥血熱熱----熱熱擾擾血血海海－－迫迫血血妄妄行行郁怒怒傷傷肝肝肝郁郁氣氣滯滯寒濕濕凝凝滯滯血瘀瘀----瘀瘀阻阻沖沖任任－－血血不不歸歸經(jīng)經(jīng)熱灼灼血血脈脈沖任任不不固固,經(jīng)經(jīng)血血失失約約崩漏漏的的病病機機特特點點虛實實夾夾雜雜,病病機機復(fù)復(fù)雜雜因果果相相干干,氣氣血血同同病病,多多臟臟受受累累崩漏漏之之本本在在腎腎病位位在在沖沖任任變化化在在氣氣血血.診斷斷病史史：結(jié)結(jié)合合年年齡齡和和月月經(jīng)經(jīng)史史，，有有無無崩崩漏漏史史。。有有無無服服用用避避孕孕藥藥和和其其他他激激素素，，有有無無宮宮內(nèi)內(nèi)節(jié)節(jié)育育器器及及輸輸卵卵管管結(jié)結(jié)扎扎術(shù)術(shù)史史等等，，有有無無內(nèi)內(nèi)科科出出血血史史。。癥狀狀：出出血血無無周周期期性性，，出出血血量量多多少少不不定定，，出出血血時時間間超超過過14天天以以上上，，甚甚至至數(shù)數(shù)十十天天不不等等。。檢查查：婦科科檢檢查查1、、經(jīng)經(jīng)病病出出血血----子子宮宮、、附附件件無無明明顯顯器器質(zhì)質(zhì)性性病病變變。。2、、癥瘕瘕出出血血---可可發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)生生殖殖器器官官的的器器質(zhì)質(zhì)性性病病變變。。3、、炎炎癥癥出出血血---子子宮宮肌肌炎炎等等。。實驗驗室室檢檢查查1、、卵卵巢巢功功能能測測定定---經(jīng)病病出出血血2、、血血液液分分析析、、ESR等---炎癥癥出出血血3、、AFP、、CEA、、CA125、、EMAb等測測定定---癥癥瘕瘕出出血血4、、B超、、CT、、MRI、、宮頸頸刮刮片片以以及及宮宮頸頸、、宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜組組織織檢檢查查等等鑒別別診診斷斷月經(jīng)經(jīng)不不調(diào)調(diào)經(jīng)間間期期出出血血妊娠娠病病下下血血生殖殖道道腫腫瘤瘤生殖殖道道炎炎癥癥生殖殖道道損損傷傷全身身性性疾疾病病子宮宮肌肌瘤瘤子宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜癌癌宮頸頸癌癌盆腔腔炎炎辨證證論論治治辨證證要要點點:根據(jù)據(jù)經(jīng)經(jīng)血血.脈脈證證.體體質(zhì)質(zhì)分分寒寒熱熱虛虛實實;久久崩崩多多虛虛,久久漏漏多多瘀瘀.治療療原原則則:按病病情情緩緩急急.輕輕重重.出出血血多多少少.久久暫暫,“急則則治治其其標標,緩緩則則治治其其本本””治崩崩三三法法塞流流-止止血血澄源源-求求因因復(fù)舊-固固本塞流補氣攝血血止崩溫陽止崩崩滋陰固氣氣止崩祛瘀止崩崩針灸止血血西藥或手手術(shù)止血血澄源----求因治本本.出血血勢緩者者,辨證證治療.復(fù)舊----調(diào)經(jīng)善善后.調(diào)調(diào)理腎肝肝脾,恢恢復(fù)正常常周期.一脾脾虛婦科證候候：經(jīng)血非時時暴下不不止，或或淋漓日日久不盡盡，血色淡，，質(zhì)清稀??；全身證候候：脾虛虛證治法：補補氣攝血血，固沖沖止崩。。方藥：固固本止崩崩湯《傅傅青主女女科》人參黃黃芪白白術(shù)術(shù)熟熟地當(dāng)當(dāng)歸黑黑姜姜氣隨血脫脫,獨參參湯;亡亡陽,參參附湯.二腎腎虛型(一)腎腎氣虛婦科證候候:經(jīng)亂無期，，出血量量多勢急急如崩，，或淋瀝瀝日久不不凈，或或由崩而而淋，由由淋而崩崩反復(fù)發(fā)發(fā)作，色色淡紅或或淡黯，，質(zhì)清稀稀。治法:補腎益氣氣，固沖沖止血。。方藥加加減蓯蓯蓉菟丸丸（《中中醫(yī)婦科科治療學(xué)學(xué)》）加加黨參黃黃芪芪阿阿膠肉蓯蓉菟菟絲子子復(fù)盆盆子熟熟地艾艾葉葉杞子子桑寄寄生當(dāng)當(dāng)歸(二)腎腎陽虛婦科證候候：經(jīng)亂無期期，出血血量多或或淋漓不不盡，或或停經(jīng)數(shù)數(shù)月后又又暴下不不止。血血色淡紅紅或淡黯黯質(zhì)稀全身證候候：腎陰陰虛證治法：溫腎益氣氣，固沖沖止血。。方藥：右右歸丸（（《景岳岳全書》》）加黨黨參、黃黃芪、田田七。制附子肉肉桂桂熟熟地山山藥山山萸萸肉枸枸杞菟菟絲絲子鹿鹿角膠膠當(dāng)當(dāng)歸杜杜仲(三)腎腎陰虛證證婦科證候候：經(jīng)亂無期期，出血血量少淋淋漓累月月不止，，或停閉數(shù)數(shù)月后又又突然暴暴崩下血血，經(jīng)色鮮紅，，質(zhì)稍稠稠全身證候候：腎陰陰虛證治法：滋滋腎益陰陰，固沖沖止血。。方藥：左左歸丸合合二至丸丸或滋陰陰固氣湯湯。左歸丸：：熟地山山藥藥枸枸杞山山萸肉肉菟菟絲子鹿鹿角角膠龜龜板膠膠川川牛膝三血熱（（1））虛熱證證婦科主要要證候經(jīng)經(jīng)來來無期，，量少淋淋漓不盡盡或量多多勢急，，血色鮮鮮紅；全身證候候：虛熱證證治法：養(yǎng)養(yǎng)陰清熱熱，固沖沖止血。。方藥：上上下相資資湯《石石室秘錄錄·燥癥癥門》人參沙沙參玄玄參參麥麥冬玉玉竹五五味味子熟地山山萸肉肉車車前子牛牛膝膝(二)實實熱婦科證候候：：經(jīng)來無期期，經(jīng)血血突然暴暴崩如注注，或淋淋漓日久久難止，，血色深深紅，質(zhì)質(zhì)稠；全身證候候：實執(zhí)執(zhí)證治法：清清熱涼血血，固沖沖止血。。方藥：清清熱固經(jīng)經(jīng)湯《簡簡明中醫(yī)醫(yī)婦科學(xué)學(xué)》黃芩焦焦梔子子生生地地地骨皮皮地地榆生藕節(jié)阿阿膠膠陳陳棕炭龜龜板板牡牡蠣生甘草四血血瘀婦科證候候經(jīng)血非時時而下，，量時多多時少，，時出時時止，或或淋漓不不斷，或或停閉數(shù)數(shù)月又突突然崩中中，繼之之漏下。。經(jīng)色暗暗有血塊塊；全身證候候：治法：活血化瘀瘀，固沖沖止血。。方藥：逐逐瘀止血血湯或?qū)④姅仃P(guān)關(guān)湯。逐瘀止血血湯生生地地大大黃赤赤芍丹丹皮皮當(dāng)當(dāng)歸尾枳殼龜龜板桃桃仁仁3止血血藥選擇擇涼血止止血----地榆茜茜根根側(cè)側(cè)柏葉大大小小薊仙鶴草溫經(jīng)止血血----艾葉炮炮姜姜鹿鹿角霜破破故故紙赤石脂收斂止血血----煅龍牡牡海海螵蛸珍珍珠珠母棕棕炭荊荊芥芥炭祛瘀止血血----炒蒲黃黃三三七益益母草草血血余炭益氣止血血----人參黨黨參參黃黃芪養(yǎng)血止血血----阿膠鹿鹿膠膠養(yǎng)陰止血血----龜膠旱旱蓮蓮草調(diào)整月經(jīng)經(jīng)周期崩漏治療療之難點點.在辨證的的基礎(chǔ)上上,注意意調(diào)理腎腎陰陽,按月經(jīng)經(jīng)周期中中陰陽氣氣血變化化的規(guī)律律,序貫貫用藥,以建立立正常周周期,恢恢復(fù)排卵卵為本.三補一攻攻健脾補血血法手術(shù)治療療（診刮、、電灼、、微波損損傷內(nèi)膜膜）促絕經(jīng)法法中藥人工工周期經(jīng)后期———滋陰陰養(yǎng)血經(jīng)間期———補腎腎活血經(jīng)前期———平補補陰陽經(jīng)期———行氣活活血促卵泡湯湯：腎陽虛型型：菟絲絲子、熟熟地、肉肉蓯蓉、、山藥、、仙靈脾脾、仙茅茅、巴戟戟、當(dāng)歸歸腎陰虛型型：菟絲絲子、熟熟地、肉肉蓯蓉、、山藥、、旱蓮草草、女貞貞子、首首烏、丹丹參促排卵湯湯：腎陽虛型型：丹參參、赤芍芍、桃仁仁、紅花花、茺蔚蔚子、桂桂枝、當(dāng)當(dāng)歸、續(xù)續(xù)斷、香香附、雞雞血藤腎陰虛型型：丹參參、赤芍芍、桃仁仁、紅花花、茺蔚蔚子、熟熟地、杞杞子、澤澤蘭、香香附、苡苡仁促黃體湯湯：腎陽虛型型：菟絲絲子、熟熟地、當(dāng)當(dāng)歸、山山藥、阿阿膠、龜龜板、續(xù)續(xù)斷、首首烏腎陰虛型型：菟絲絲子、熟熟地、肉肉蓯蓉、、山藥、、旱蓮草草、女貞貞子、首首烏、龜龜板、杞杞子、丹丹皮活血調(diào)經(jīng)經(jīng)湯：腎陽虛虛型：：丹參參、赤赤芍、、熟地地、川川芎、、茺蔚蔚子、、當(dāng)歸歸、香香附、、澤蘭蘭腎陽虛虛型：：丹參參、赤赤芍、、熟地地、茯茯苓、、茺蔚蔚子、、當(dāng)歸歸、香香附、、澤蘭蘭附：功功能失失調(diào)性性子宮宮出血血病定義：：指由由于下下丘腦腦-垂垂體-卵巢巢軸功功能失失調(diào)引引起的的異常常子宮宮出血血，除除外妊妊娠、、血液液病，，且經(jīng)經(jīng)檢查查生殖殖器官官無明明顯器器質(zhì)性性病變變者臨床表表現(xiàn)：：月經(jīng)經(jīng)周期期紊亂亂、經(jīng)經(jīng)量過過多、、經(jīng)期期延長長。分類：：無排排卵型型（85%），，排卵卵型（（15%））。無排卵卵型功功血病因：：促性性腺激激素或或卵巢巢激素素在釋釋出或或調(diào)節(jié)節(jié)方面面的變變化。。精神因因素、、環(huán)境境氣候候、全全身性性疾病病----影響響性腺腺軸的的相互互調(diào)節(jié)節(jié)營養(yǎng)不不良、、貧血血、代代謝紊紊亂----影影響激激素的的合成成、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運和和對靶靶器官官的效效應(yīng)。。無排卵卵型功功血病理：：單一雌雌激素素刺激激而無無孕酮酮對抗抗而引引起的的雌激激素撤撤退性性出血血或雌雌激素素突破破性出出血。。青春期期患者排排卵機機制不不完善善（青青春期期，下下丘腦腦、垂垂體的的調(diào)節(jié)節(jié)功能能未趨趨成熟熟，對對雌激激素的的正反反饋存存在缺缺陷，，F(xiàn)SH呈持續(xù)續(xù)低水水平，，LH無高峰峰）更年期期因卵巢巢功能能衰退退（（剩余余卵泡泡對FSH、LH的反應(yīng)應(yīng)性低低下，，雌激激素減減少，，對垂垂體的的負反反饋變變?nèi)?，，F(xiàn)SH、LH升高，，但不不能形形成排排卵前前高峰峰）沒有排排卵，卵巢巢只分分泌雌雌激素素而無無孕激激素分分泌在在長期期不同同量雌雌激素素作用用下子子宮內(nèi)內(nèi)膜增增生，，當(dāng)雌雌激素素水平平波動動時，，發(fā)生生子宮宮內(nèi)膜膜表面面出血血或壞壞死剝剝落出出血無排卵卵型功功血子宮內(nèi)內(nèi)膜的的病理理變化化1、子子宮內(nèi)內(nèi)膜增增生過過長（（簡單單型、、復(fù)雜雜型、、不典典型））2、增增生期期子宮宮內(nèi)膜膜3、萎萎縮型型子宮宮內(nèi)膜膜無排卵卵型功功血診斷：：病史：：年齡齡、月月經(jīng)史史、婚婚育史史及避避孕，，全身身慢性性病史史，精精神因因素癥狀：：不規(guī)規(guī)則出出血，，周期期紊亂亂，經(jīng)經(jīng)期長長短不不一，，出血血量時時多時時少，，甚至至大量量出血血，或或伴貧貧血體格檢檢查：：貧血血貌，，子宮宮在小小正常常，出出血時時子宮宮較軟軟。輔助檢檢查：：診刮刮、宮宮腔鏡鏡、卵卵巢功功能檢檢查（（診刮刮時機機：不不規(guī)則則流血血，隨隨時刮刮宮；；了解解排卵卵或黃黃體功功能，，經(jīng)經(jīng)前期期或月月經(jīng)來來潮6小時時內(nèi)））無排卵卵型功功血鑒別診診斷全身性性疾病病異常妊妊娠或或妊娠娠并發(fā)發(fā)癥生殖道道感染染生殖道道腫瘤瘤性激素素類藥藥物使使用不不當(dāng)治療一般治治療藥物治治療（（止止血、、調(diào)整整月經(jīng)經(jīng)周期期、促促排卵卵）手術(shù)治治療治療一般治治療：營養(yǎng)養(yǎng)、補補鐵、、VC和蛋白白質(zhì)，，重度度貧血血輸血血。出出血時時間長長者預(yù)預(yù)防感感染，，適當(dāng)當(dāng)用凝凝血藥藥物。。藥物治治療：原則：青春春期以以止血血、調(diào)調(diào)周、、促排排卵為為主；；圍絕絕經(jīng)期期止血血后以以調(diào)周周、減減少經(jīng)經(jīng)量。。內(nèi)分泌泌治療療極為為有效效。使使用性性激素素注意意：方方案合合理，，使用用最低低有效效劑量量。藥物治治療（1））止血：1）雌激素素：適用用于青青春期期功血血，尤尤其是是內(nèi)源源性雌雌激素素不足足者。。苯甲酸酸雌二二醇2mg肌注，，6~8小小時一一次，，可達達到快快速止止血己烯雌雌酚1~2mg口服，，6~8小小時一一次，，有效效者2~3天內(nèi)內(nèi)血止止血止后后均以以己烯烯雌酚酚每三三天減減1/3，，直至至維持持量每每日1mg，，2周后加加孕激激素黃黃體酮酮10mg肌注每每日一一次，，或安安宮黃黃體酮酮4mg口服，，每日日二次次，共共7~10日，，雌孕孕激素素同時時撤退退，3~7天后后撤藥藥性出出血。。2）孕孕激素素：藥物物性刮刮宮，，適用用于體體內(nèi)有有一定定雌激激素水水平患患者。?！ど倭苛砍鲅狐S黃體酮酮20mg，，每日一一次肌肌注，，3~5天天。更年期期加丙丙睪25~50mg每日一一次肌肌注。。·多量量出血血：婦婦康片片5~7.5mg、、婦寧片片8mg或安宮宮黃體體酮8~10mg，，q6h，，po，血少或或止后后改為為q8h，每3日日遞減減1/3，，直至至維持持量，，即分分別為為：2.5mg、、4mg、4mg。。3）聯(lián)聯(lián)合用用藥：：止血血優(yōu)于于單一一藥物物青春期期功血血：孕孕激素素為主主的口口服避避孕藥藥1片片，q6h，，po，血血止后后按上上述方方法遞遞減至至維持持量，，每日日一片片，共共20日停停藥。。圍絕經(jīng)經(jīng)期功功血：：孕、、雌、、雄聯(lián)聯(lián)合：：三合合激素素2ML肌肌注，，q12h，，血止止后遞遞減至至每3日一一次，，共20日日停藥藥。（2））調(diào)調(diào)整整月經(jīng)經(jīng)周期期1）雌孕激激素序序貫法法：適用用于青青春期期功血血，己己烯雌雌酚1mg于第5日起起每晚1次次，連服20日，在在第11日日加黃體酮酮10mg肌注或安宮宮黃體酮8mg口服，同時時撤藥，3~7天后后出血，連連續(xù)3個周周期。2）雌孕激素合合并應(yīng)用：：育齡期有避避孕要求者者或更年期期功血。己己烯雌酚0.5mg及安宮黃體體酮4mg，第5日起，，每晚1次次，連服20日。（3）促排卵：青春期和和育齡期功功血。1）克羅米酚，弱雌激素素樣作用，，適用于體體內(nèi)有一定定雌激素水水平者。第第五日起，，每晚50mg，連續(xù)5日，，若失敗可可增至100~150mg2）HCG，類LH作用，適用用于有FSH水平者。監(jiān)監(jiān)測卵泡接接近成熟時時，連續(xù)3日肌注，，依次為1000U、2000U、5000U。3）HMG：含F(xiàn)SH、LH各75U。血凈后每日日肌注1~2支，卵卵泡發(fā)育成成熟后改用用HCG5000~10000U共2~3日日以提高排排卵率。4）GNRH：小劑量升調(diào)調(diào)節(jié)作用，，促排卵，，大劑量降降調(diào)節(jié)作用用，藥物去去卵巢。3、手術(shù)治療：診刮、全宮宮切除。電凝或激光光行子宮內(nèi)膜膜去除術(shù)僅僅用于頑固固性功血，，尤其是對對子宮切除除有禁忌癥癥者。9、靜夜夜四無無鄰，，荒居居舊業(yè)業(yè)貧。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中中黃葉葉樹，，燈下下白頭頭人。。。00:43:3000:43:3000:4312/24/202212:43:30AM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2200:43:3000:43Dec-2224-Dec-2212、故人江江海別，，幾度隔隔山川。。。00:43:3000:43:3000:43Saturday,December24,202213、乍見翻翻疑夢，，相悲各各問年。。。12月-2212月-2200:43:3000:43:30December24,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。24十十二月202212:43:30上上午00:43:3012月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月2212:43上午12月-2200:43December24,202216、行動出成成果，工作作出財富。。。2022/12/240:43:3000:43:3024December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。12:43:30上午午12:43上上午00:43:3012月-229、沒有失敗，，只有暫時停停止成功！。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情努努力了未必有有結(jié)果，但是是不努力卻什什么改變也沒沒有。。00:43:3000:43:3000:4312/24/202212:43:30AM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。12月月-2200:43:3000:43Dec-2224-Dec-2212、世間間成事事，不不求其其絕對對圓滿滿，留留一份份不足足，可可得無無限完完美。。。00:43:3000:43:3000:43Saturday,December24,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2200:43:3000:43:30December24,202214、意志堅強的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。24十二月月202212:43:30