PAGE衛(wèi)生院十八項(xiàng)核心制度一、總則衛(wèi)生院十八項(xiàng)核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務(wù)水平的根本性準(zhǔn)則。這些制度涵蓋了醫(yī)療管理的各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在保障患者的權(quán)益，促進(jìn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的良好秩序。本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等制定。全體衛(wèi)生院工作人員必須嚴(yán)格遵守，確保各項(xiàng)制度的有效執(zhí)行。二、首診負(fù)責(zé)制度1.定義首診負(fù)責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院所有科室及各級(jí)醫(yī)師。3.具體內(nèi)容首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。對(duì)急、危、重患者應(yīng)立即實(shí)施搶救，同時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)科室。若患者病情復(fù)雜，需多科協(xié)作，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)組織會(huì)診，并協(xié)調(diào)相關(guān)科室共同診治?；颊咝柁D(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)書寫詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，告知患者及家屬轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng)，并與接收醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)后，方可轉(zhuǎn)院。4.考核與監(jiān)督定期對(duì)首診負(fù)責(zé)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，包括病歷書寫、患者救治過程等。對(duì)違反制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處罰。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度1.定義三級(jí)醫(yī)師查房制度是指主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房的規(guī)范要求，旨在保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院所有住院患者。3.具體內(nèi)容主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房：每周至少查房2次，對(duì)疑難、危重病例進(jìn)行重點(diǎn)討論，制定診療方案。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，負(fù)責(zé)患者病情的全面了解，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察患者病情變化，及時(shí)處理醫(yī)囑，書寫病程記錄，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.查房要求各級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，查閱病歷及相關(guān)資料，了解患者病情。查房時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史、癥狀、體征變化，檢查診療措施落實(shí)情況，分析病情，提出進(jìn)一步診療意見。上級(jí)醫(yī)師查房意見應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行。5.考核與監(jiān)督定期檢查查房記錄，評(píng)估查房質(zhì)量。對(duì)未按要求查房或查房記錄不規(guī)范的醫(yī)師進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。四、疑難病例討論制度1.定義疑難病例討論制度是指對(duì)診斷不明、治療困難的病例，組織相關(guān)專家進(jìn)行討論，以明確診斷、制定合理治療方案的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)診斷不明、療效不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例。3.具體內(nèi)容主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)疑難病例后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，并申請(qǐng)組織討論。討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士參加。討論前主管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病史、診療經(jīng)過、檢查結(jié)果等，參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，共同分析討論。討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，作為后續(xù)診療的依據(jù)。4.考核與監(jiān)督對(duì)疑難病例討論的組織、記錄及執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。對(duì)未按規(guī)定進(jìn)行討論或討論后未有效落實(shí)診療方案的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和整改。五、會(huì)診制度1.定義會(huì)診制度是指因病情需要，邀請(qǐng)其他科室或上級(jí)醫(yī)院專家對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診，以提高診療水平的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)診斷不明、治療困難或涉及多學(xué)科的病例。3.具體內(nèi)容申請(qǐng)會(huì)診：主管醫(yī)師填寫會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)說明患者病情及會(huì)診目的，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核后提交會(huì)診科室。會(huì)診安排：會(huì)診科室接到申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)安排醫(yī)師會(huì)診。緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)。會(huì)診醫(yī)師職責(zé)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要的檢查，提出會(huì)診意見，并記錄在會(huì)診單上。會(huì)診記錄：主管醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見整理記錄在病歷中，并根據(jù)會(huì)診意見調(diào)整治療方案。4.考核與監(jiān)督檢查會(huì)診申請(qǐng)、安排及記錄情況。對(duì)會(huì)診不及時(shí)或會(huì)診意見未有效執(zhí)行的進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。六、急危重患者搶救制度1.定義急危重患者搶救制度是指對(duì)急、危、重患者進(jìn)行緊急救治的規(guī)范要求，以提高搶救成功率，降低死亡率。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有急危重患者。3.具體內(nèi)容設(shè)立搶救小組，由科主任、護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士組成，確保24小時(shí)隨時(shí)待命。接到搶救通知后，搶救人員應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，按照分工進(jìn)行搶救工作。搶救過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，密切觀察患者病情變化，并做好記錄。及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)搶救情況，必要時(shí)請(qǐng)求多科協(xié)作。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善搶救預(yù)案。4.考核與監(jiān)督：定期檢查搶救設(shè)備、藥品的儲(chǔ)備及完好情況。對(duì)搶救工作進(jìn)行評(píng)估，包括搶救成功率、病歷書寫質(zhì)量等。對(duì)違反搶救制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員責(zé)任。七、手術(shù)分級(jí)管理制度1.定義手術(shù)分級(jí)管理制度是指根據(jù)手術(shù)的難易程度、風(fēng)險(xiǎn)高低等，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，并規(guī)定各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有手術(shù)科室及醫(yī)師。3.手術(shù)分級(jí)一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡單，風(fēng)險(xiǎn)較低，由低年資醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成。二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，有一定風(fēng)險(xiǎn)，由高年資主治醫(yī)師或低年資副主任醫(yī)師完成。三級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高，由副主任醫(yī)師完成。四級(jí)手術(shù)：手術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)高，由主任醫(yī)師完成。4.醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展一級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可開展二級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師：可開展三級(jí)手術(shù)。主任醫(yī)師：可開展四級(jí)手術(shù)。5.考核與監(jiān)督定期檢查醫(yī)師手術(shù)權(quán)限執(zhí)行情況，查看手術(shù)記錄及審批手續(xù)。對(duì)超權(quán)限手術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)肅處理，取消其相應(yīng)手術(shù)資格，并追究相關(guān)責(zé)任。八、術(shù)前討論制度1.定義術(shù)前討論制度是指對(duì)擬行手術(shù)的患者，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，以評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定最佳手術(shù)方案的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有擬行手術(shù)的患者。3.具體內(nèi)容手術(shù)科室主管醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前組織討論，手術(shù)患者病情較重、手術(shù)難度較大或涉及多學(xué)科時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)科主任、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等參加。討論內(nèi)容包括患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施等。參會(huì)人員應(yīng)充分發(fā)表意見，共同制定手術(shù)方案，并記錄在病歷中。4.考核與監(jiān)督檢查術(shù)前討論記錄的完整性和準(zhǔn)確性。對(duì)未按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論或討論后未有效落實(shí)手術(shù)方案的進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。九、死亡病例討論制度1.定義死亡病例討論制度是指對(duì)死亡病例進(jìn)行分析討論，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有死亡病例。3.具體內(nèi)容患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或副主任醫(yī)師主持，組織相關(guān)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行討論。討論內(nèi)容包括患者病史、診療經(jīng)過及死亡原因分析、搶救過程評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)等。討論結(jié)果應(yīng)記錄在病歷中，并上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。4.考核與監(jiān)督檢查死亡病例討論記錄及上報(bào)情況。對(duì)未按規(guī)定進(jìn)行死亡病例討論或討論不認(rèn)真的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和整改。十、查對(duì)制度1.定義查對(duì)制度是指在醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)各項(xiàng)操作、用藥、輸血等進(jìn)行核對(duì)，以確保準(zhǔn)確無誤的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院所有醫(yī)療活動(dòng)。3.具體內(nèi)容執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格“三查七對(duì)”：操作前查、操作中查、操作后查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。輸血時(shí)應(yīng)雙人核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等。手術(shù)、分娩、各種穿刺等操作前應(yīng)核對(duì)患者信息及手術(shù)部位等。4.考核與監(jiān)督定期檢查查對(duì)制度執(zhí)行情況，查看相關(guān)記錄。對(duì)違反查對(duì)制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)等處罰。十一、病歷書寫與管理制度1.定義病歷書寫與管理制度是指規(guī)范病歷書寫、保管、查閱等流程，確保病歷質(zhì)量的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院所有病歷書寫及管理人員。3.具體內(nèi)容病歷書寫應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)及時(shí)書寫。病歷書寫完成后應(yīng)及時(shí)歸檔，妥善保管，防止丟失、損壞。查閱病歷應(yīng)履行審批手續(xù)，不得擅自修改、銷毀病歷。4.考核與監(jiān)督定期檢查病歷質(zhì)量，包括書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性等。對(duì)病歷書寫不規(guī)范或管理不善的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。十二、分級(jí)護(hù)理制度1.定義分級(jí)護(hù)理制度是指根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，實(shí)施不同護(hù)理措施的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院所有住院患者。3.護(hù)理級(jí)別及要求特級(jí)護(hù)理：患者病情危重，需隨時(shí)觀察，專人24小時(shí)護(hù)理，制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察病情變化。一級(jí)護(hù)理：患者病情較重，生活不能自理，每1530分鐘巡視一次，觀察病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理。二級(jí)護(hù)理：患者病情穩(wěn)定，生活部分自理，每12小時(shí)巡視一次，協(xié)助患者做好生活護(hù)理。三級(jí)護(hù)理：患者病情較輕，生活基本自理，每日巡視23次，給予健康指導(dǎo)。4.考核與監(jiān)督檢查護(hù)理級(jí)別確定的準(zhǔn)確性及護(hù)理措施落實(shí)情況。對(duì)護(hù)理工作不到位的護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育和整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。十三、值班與交接班制度1.定義值班與交接班制度是指規(guī)范衛(wèi)生院值班人員職責(zé)及交接班流程，確保醫(yī)療工作連續(xù)、安全進(jìn)行的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院所有值班人員。3.具體內(nèi)容實(shí)行24小時(shí)值班制，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。值班人員應(yīng)認(rèn)真做好各項(xiàng)診療工作，及時(shí)處理患者病情變化，書寫值班記錄。交接班時(shí)應(yīng)詳細(xì)交接患者病情、治療情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，雙方簽字確認(rèn)。遇緊急情況，值班人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，并積極采取措施處理。4.考核與監(jiān)督定期檢查值班記錄及交接班情況。對(duì)違反值班與交接班制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員責(zé)任。十四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.定義醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度是指對(duì)在醫(yī)療過程中發(fā)生的可能影響患者安全或醫(yī)療質(zhì)量的事件進(jìn)行報(bào)告、分析、整改的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有醫(yī)療安全（不良）事件。3.具體內(nèi)容醫(yī)療安全（不良）事件包括醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療器械故障、輸血不良反應(yīng)等。發(fā)生事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及科室負(fù)責(zé)人，并及時(shí)采取措施減少損害。科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院對(duì)報(bào)告的事件進(jìn)行調(diào)查分析，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。4.考核與監(jiān)督檢查醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。對(duì)未按規(guī)定報(bào)告或整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。十五、醫(yī)患溝通制度1.定義醫(yī)患溝通制度是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，增進(jìn)理解，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院所有醫(yī)護(hù)人員及患者及其家屬。3.具體內(nèi)容醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者及其家屬溝通，介紹病情、診療方案、注意事項(xiàng)等。溝通方式包括口頭溝通、書面溝通、醫(yī)患座談會(huì)等。認(rèn)真傾聽患者及家屬的意見和建議，及時(shí)解答疑問，化解矛盾。對(duì)患者的投訴和糾紛，應(yīng)妥善處理，做好記錄。4.考核與監(jiān)督定期檢查醫(yī)患溝通記錄及處理情況。對(duì)醫(yī)患溝通不到位或引發(fā)醫(yī)患糾紛的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評(píng)教育和培訓(xùn)，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。十六、臨床用血審核制度1.定義臨床用血審核制度是指規(guī)范臨床用血申請(qǐng)、審批、發(fā)放等流程，確保合理用血的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有臨床用血科室及人員。3.具體內(nèi)容臨床用血申請(qǐng)：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情合理申請(qǐng)用血，填寫用血申請(qǐng)單，注明用血種類、數(shù)量等。用血審批：主治醫(yī)師以上人員對(duì)用血申請(qǐng)進(jìn)行審核，簽字確認(rèn)。急診用血可先用血后補(bǔ)辦審批手續(xù)。用血發(fā)放：輸血科根據(jù)審批后的申請(qǐng)單發(fā)放血液，并做好登記。輸血過程中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，做好記錄。4.考核與監(jiān)督檢查臨床用血申請(qǐng)、審批、發(fā)放記錄及輸血過程管理情況。對(duì)不合理用血或違反用血審核制度的行為進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)處罰。十七、醫(yī)院感染管理制度1.定義醫(yī)院感染管理制度是指預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全的制度。2.適用范圍適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有科室及人員。3.具體內(nèi)容建立醫(yī)院感染管理組織，明確職責(zé)，定期開展培訓(xùn)和考核。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、