1、第六節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理(一)概要肝性腦病又被稱為肝昏迷，是指由肝臟嚴(yán)重病變引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。門體分流性腦病則是由門靜脈高壓導(dǎo)致門腔靜脈側(cè)支循環(huán)廣泛形成后，使大量門靜脈血直接進(jìn)入體循環(huán)，從而引發(fā)的肝性腦病。而對(duì)無明顯肝性腦病表現(xiàn)，但可用精細(xì)智力測(cè)驗(yàn)或電生理檢測(cè)發(fā)現(xiàn)異常者，稱之為輕微肝性腦病，是肝性腦病發(fā)病過程中的一個(gè)階段。目前本病無特效療法，主要以去除誘因、保護(hù)肝臟功能、減少腸腔內(nèi)毒物的生成和吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝清除、對(duì)癥支持治療及預(yù)防并發(fā)癥為原則。臨床上肝功能較好、門體分流性腦病及誘因明確且容易消除者，大多預(yù)后較好;有嚴(yán)重腹水、黃疸、出血傾向等預(yù)后較差

2、;暴發(fā)性肝功能衰竭所致者預(yù)后最差。(二)護(hù)理評(píng)估1.健康史常見的病因多繼發(fā)于各型肝硬化及門體分流術(shù)后，尤以病毒性肝炎后肝硬化最多見。誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、感染、藥物(利尿劑、安眠藥、含氮藥物等)大量排鉀利尿、放腹水、便秘等。2.身心狀況肝性腦病臨床表現(xiàn)常因原有肝病性質(zhì)、肝功能損害程度及誘因不同而異。臨床可根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將其分為四期。但各期分界并不完全清楚。一期(前驅(qū)期)以輕度性格改變和行為異常為突出表現(xiàn)。表現(xiàn)為輕度精神異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，有撲翼樣震顫。病理反射陰性，腦電圖正常。因臨床表現(xiàn)不明顯，極易被忽略。二期(昏迷前期)以意識(shí)錯(cuò)亂，睡眠障礙，行為失常為主

3、。表現(xiàn)為言語(yǔ)不清、書寫障礙及定向力和理解力障礙，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算，多有睡眠時(shí)間倒置，此期有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征且腦電圖開始出現(xiàn)異常。三期(昏睡期)以昏睡和精神錯(cuò)亂為主?；杷?，可喚醒，尚能對(duì)答，神經(jīng)體征持續(xù)或加重;有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽(yáng)性。四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)生理反射存在，腱反射和肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出;深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大。此期腦電圖明顯異常。3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(1)腦電圖檢查:前驅(qū)期腦電圖大多正常，昏迷前期、昏睡期及昏迷期腦電圖明顯異常，典型表現(xiàn)為慢節(jié)律波。(2)血氨檢查:慢性肝性腦病病人血氨多增高，急性肝衰

4、竭所致的肝性腦病血氨大多正常。(3)簡(jiǎn)單智力測(cè)驗(yàn)及誘發(fā)電位:對(duì)于診斷輕微型肝性腦病最有價(jià)值。(4)影像學(xué)檢查:急性病人頭部CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫;慢性則有不同程度腦萎縮。(三)護(hù)理診斷及合作性問題1.意識(shí)障礙與血氨濃度增高，大腦功能受抑制有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與肝臟功能受損造成消化吸收功能下降等有關(guān)。3.有皮膚黏膜完整性受損的危險(xiǎn)與黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn)與疾病造成病人精神異常有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥腦水腫等。(四)護(hù)理措施1.一般護(hù)理置于重癥監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理;提供良好的病室環(huán)境，并限制探視;保持大便通暢，便秘者應(yīng)給予生理鹽水或弱酸溶液灌腸，但不宜用

5、堿性溶液，也可口服25%50%硫酸鎂導(dǎo)瀉;過程中注意觀察血壓、脈搏;記錄排便量及糞便顏色;慎用鎮(zhèn)靜藥物及對(duì)肝臟有毒的藥物;避免及糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，有肝性腦病傾向的病人應(yīng)避免快速和大量利尿及放腹水等;預(yù)防感染，觀察體溫變化，加強(qiáng)清潔衛(wèi)生，必要時(shí)應(yīng)用抗生素;及時(shí)清除腸道內(nèi)積血、食物或其他含氮物質(zhì)等;加強(qiáng)心理護(hù)理，做到尊重、理解并安慰病人及家屬，與病人及家屬的溝通交流，助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.飲食護(hù)理限制蛋白質(zhì)攝入:病初數(shù)天內(nèi)及昏迷病人應(yīng)暫禁蛋白質(zhì)(一、二期肝性腦病可限制在20g/d以內(nèi));神志清楚后從蛋白質(zhì)20g/d開始逐漸增加至1g/(kgd);以植物蛋白為佳;保證足夠熱量，以碳水化

6、合物為主，不能進(jìn)食者鼻飼或靜脈補(bǔ)充葡萄糖，每天總熱量保持在5.06.7kJ;減少脂肪的攝入量;提供豐富的維生素尤其維生素B、維生素C、維生素K等;調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，鈉限于250mg/d，水入量一般為尿量加1000ml/d。3.病情觀察注意肝性腦病早期表現(xiàn)及意識(shí)障礙者注意判斷其程度;加強(qiáng)病人生命體征的監(jiān)測(cè)并作記錄;測(cè)定血鈉、鉀、氯化物、血氨、尿素等;觀察有無便秘;注意觀察病情發(fā)展情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有上消化道出血等即刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。4.對(duì)癥護(hù)理意識(shí)障礙:對(duì)于躁動(dòng)不安者加強(qiáng)保護(hù)性措施，必要時(shí)給予地西泮等鎮(zhèn)靜藥，但禁用鴉片類、巴比妥類等藥物;昏迷:應(yīng)仰臥頭偏向一側(cè)，暢通呼吸道，必要時(shí)給氧;預(yù)

7、防感染、壓瘡、血栓形成及肌肉萎縮;腦水腫:應(yīng)限水、鈉攝入量，降低腦部溫度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑降顱內(nèi)壓治療。5.用藥護(hù)理降氨藥物:常用的有谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸。谷氨酸鈉或谷氨酸鉀與游離氨結(jié)合形成谷氨酰胺從而降低血氨;該藥堿中毒時(shí)慎用;用藥時(shí)滴速不宜過快，否則可出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng);精氨酸系酸性氨基酸，含氯離子，常用于血pH值偏高病人的降氨治療;乳果糖:降低腸腔pH值，減少氨的形成和吸收及促進(jìn)氨的排出;對(duì)有腎功能損害或耳聾、忌用新霉素的病人，或需長(zhǎng)期治療者，乳果糖常為首選藥物;該藥在腸內(nèi)產(chǎn)氣較多，易出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、輕度腹瀉及電解質(zhì)紊亂;多從小劑量開始服藥，需觀察服藥后的排便次數(shù);必需氨基酸:靜脈注射支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，滴速過快易出現(xiàn)流涎、嘔吐、面色潮紅等反應(yīng);用左旋多巴時(shí)不宜與維生素B6合用;新霉素:少數(shù)出現(xiàn)聽力和腎臟損害，故服用新霉素不宜超過1個(gè)月，同時(shí)監(jiān)測(cè)聽力和腎功能;大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心力衰